INFORMATIVO COVID-19

Primeiramente, é importante destacar que os planos devem prestar e cobrir o atendimento necessário para os paciente com a Covid-19. Ainda não há tratamento específico para a doença, mas os esquemas de tratamento atualmente disponíveis devem ser oferecidos. Os exames de diagnóstico também devem ser cobertos, pois foram incluídos na Rol de Procedimentos obrigatórios.

TIRE SUAS DUVIDAS:

O plano de saúde deve cobrir exames e tratamento de diagnóstico do novo coronavírus?

Sim. Não existe ainda tratamento específico para a Covid-19, e os tratamentos gerais hoje disponíveis devem ser cobertos pelo plano de saúde, conforme a segmentação de assistência contratada (ambulatorial, hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia, odontológica e referência). No caso dos exames de diagnóstico, também deve haver cobertura pelo plano. A ANS, por meio da Resolução 453/2020, incluiu o exame para detecção do vírus no Rol de Cobertura Obrigatória. De qualquer forma, mesmo que não estivesse previsto no Rol de Cobertura Obrigatória, eventuais exames para detecção da infecção pelo coronavírus devem ser cobertos pelo plano, quando oferecidos no âmbito da saúde suplementar, conforme determinam os arts. 10 e 12 da Lei de Planos de Saúde, que obrigam a cobertura de diagnóstico e tratamento para todas as doenças previstas da Classificação Internacional de Doenças (CID). Basta, para isso, que o médico que acompanha o paciente justifique a necessidade do exame diagnóstico. Situações de emergência em saúde pública são um bom exemplo de porque o Rol de procedimentos e eventos de saúde tem caráter exemplificativo. Novas emergências de saúde pública podem surgir a qualquer momento e demandam rápida resposta dos sistemas de saúde. Procedimentos para diagnóstico e tratamento podem ser desenvolvidos com extrema rapidez, o que nem sempre é acompanhado pelo rol. E o fato de não estar previsto na lista de procedimentos não afasta a necessidade e a urgência de oferta pela rede pública e cobertura pelos planos de saúde.

Tenho que estar internado para ter direito ao exame?

Não. A previsão de cobertura dos exames para detecção do coronavírus pode ser feita tanto a nível ambulatorial como com o paciente internado, quando haja suspeita ou probabilidade de eventual contaminação pelo vírus. A operadora não pode recusar a cobertura sob o argumento do paciente não estar em internação, sob pena de a negativa corresponder à prática abusiva, vedada pelo art. 30, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor (CDC). O único requisito que se pede para a cobertura do teste é a solicitação justificada do médico que acompanha o paciente. Contudo, em razão da falta de kits de testagem, é possível que os exames para diagnóstico sejam direcionados apenas para os casos graves. Nesse sentido, o Idec recomenda que o consumidor solicite por escrito a negativa de cobertura pela operadora e acione a ANS e o Procon de seu estado ou Município

Fiz o exame fora da rede credenciada de meu plano. Tenho direito a reembolso?

O consumidor tem direito ao reembolso se este procedimento estiver previsto em contrato ou se o exame para confirmação da infecção pelo coronavírus tiver sido indicado pelo médico em uma situação de urgência e emergência. As condições de reembolso - total ou parcial - devem estar previstas em contrato. Além disso, o reembolso deverá ser feito no prazo de 30 (trinta) dias. Para elaborar o pedido de reembolso, verifique o que determina seu contrato de plano de saúde e siga os procedimentos neste sentido. Anote e arquive também todos os comprovantes de pagamento e dos atendimentos que efetuar quanto ao pedido de reembolso.

O meu plano é obrigado a cobrir a internação em caso de contaminação pelo coronavírus?

Haverá cobertura para internação somente nos planos de saúde em que o consumidor tenha cobertura para atendimento hospitalar: planos de segmentação com internação, internação com obstetrícia e referência. 

Estou inadimplente com meu plano de saúde e em tratamento da Covid-19. Meu plano pode ser suspenso ou cancelado?

No entendimento do Idec, em meio ao tratamento de saúde em virtude do novo coronavírus, o plano de saúde não pode ser suspenso ou cancelado em razão da inadimplência. Se o cancelamento ou suspensão ocorrer, fica caracterizada uma prática abusiva, que é proibida pelo Código de Defesa do Consumidor. 

Tenho familiar internado(a) para tratar a Covid-19 e fui impedido de permanecer no hospital como acompanhante. Isso representa uma prática abusiva?

O art. 12, inciso II, alínea "f" da Lei de Planos de Saúde ("Lei nº 9.656/98) determina que, nos planos em que esteja prevista internação hospitalar, deve-se prever também como cobertura o direito a acompanhante para pacientes crianças e adolescentes - ou seja, pacientes com menos de dezoito de anos. O mesmo direito está previsto no art. 16 do Estatuto do Idoso (Lei nº 10.741/03) para os idosos (pessoas com 60 anos ou mais) submetidos à internação hospitalar. Se a justificativa para a impossibilidade de permanência do acompanhante no hospital é evitar a contaminação pelo novo coronavírus ou aumentar a capacidade de atendimento do estabelecimento hospitalar, o Idec não considera a negativa como prática abusiva. No entanto, o acompanhante deve receber informações expressas e precisas sobre o atendimento e estado de saúde do paciente em tratamento, em respeito ao direito à informação, previsto no art. 6, inciso III, do CDC e art. 34 do Código de Ética Médica.